Fiches pratiques - La voix et l’écriture dans la maladie de Parkinson

La voix et l’écriture dans la maladie de Parkinson

L’atteinte de la voix dans la maladie de Parkinson (ou dysarthrie parkinsonienne) est souvent précoce et marquée par des atteintes de toutes les caractéristiques de la parole (le son, l’intonation ou l’articulation). De la même façon, l’atteinte de l’écriture est elle aussi une entrave à la communication et à l’autonomie du patient. Elle se traduit par une réduction de la taille de l’écriture (micrographie) et une perte de vitesse et de précision dans le trait. La rééducation devient alors indispensable pour permettre aux patients soit de corriger leurs troubles soit les prévenir.

La voix

Les troubles phonatoires (liés au souffle et au fonctionnement du larynx) sont précoces et précèdent les troubles du rythme et de la fluidité de la parole. Enfin, plus la maladie progresse et plus les troubles de l’articulation et du débit augmentent. Cela a pour principale cause d’entraver l’intelligibilité et la compréhension des patients. Afin de corriger ces troubles et d’éviter une perte de confiance en soi, le praticien va réaliser un bilan orthophonique, destiné à repérer les troubles fonctionnels et leurs fluctuations en fonction de la prise des médicaments, de l'état émotif et de la fatigue. Elle se poursuit par l'étude détaillée des processus composants la déglutition, la parole et l'expression faciale.

L’évaluation de la dysarthrie de se fait par un bilan précis pratiqué par un orthophoniste. Il s’appuie sur :

  • La sévérité des troubles
  • Un examen de la motricité
  • Score perceptif basé sur l’intelligibilité ou compréhension du patient, la caractère naturel de la parole, la prosodie (intensité et hauteur de la voix), la qualité vocale ou encore la réalisation phonétique de certain mots ou sons
  • Une auto-évaluation et le ressenti du patient
  • Une évaluation des capacités communicationnelles et des troubles associés

Au stade précoce de la maladie de Parkinson, la dysarthrie est souvent présente mais lentement progressive et peut passer inaperçue. La rééducation doit débuter de façon précoce, bien avant qu’il y ait une perte d’intelligibilité, afin de mettre en place des compensations adaptées et de ralentir l’évolution inéluctable des troubles.

Le protocole de rééducation de référence de nos jours est appelée le LSVT (Lee Silverman Voice Treatment). Ce protocole thérapeutique a été élaboré à la fin des années 1980 par Lorraine Ramig, orthophoniste aux Etats-Unis.  Il est basé sur :

  • Un entrainement systématique rythmé par de nombreux exercices répétitifs, ciblés et progressifs.
  • Un entrainement spécifique axé sur des exercices de parole et non de motricité permettant de mettre en jeu le contrôle neurologique et les informations sensorielles du patient.
  • Un entrainement intensif à raison de 4 séances par semaines et d’un travail à domicile jusqu’à 2 fois par jour.
  • L’utilisation de feedback (enregistrements visuels ou auditifs) afin de prendre conscience du trouble, d’améliorer les performances et de maintenir une motivation du patient.
  • La mise en place d’une pratique linéaire par un travail des aspects spécifiques des symptômes et des exercices ciblés niveau par niveau permettant un ancrage rapide.
  • La mise en place d’une pratique aléatoire par des exercices variables ciblant tous les troubles confondus et se rapprochant des situations de conversations en communauté. Cette technique est un peu plus longue à mettre en place de par sa complexité mais est très utile aux patients dans leur communication de tous les jours.

La rééducation se fait ensuite par des exercices de mobilité permettant au patient de regagner un contrôle satisfaisant. Le  travail de la posture de la tête et le mouvement de la langue permet de corriger les troubles de la déglutition. Des exercices sur  la mobilité des muscles du visage, des joues, de la langue et du souffle, la coordination de la respiration et de la parole permettent de travailler la voix et l’expression faciale des patients. On peut aussi se concentrer sur l'articulation, le rythme et l'intonation. Le chant peut être un excellent complément de ces exercices.

L’écriture

L’écriture est une activité motrice automatisée résultant d’un apprentissage. Elle consiste en un enchainement de mouvements moteurs et est par conséquent soumise aux troubles moteurs engendrés par la maladie de Parkinson. L’évaluation se fait par un professionnel de santé (orthophoniste, kinésithérapeute, ergothérapeute ou psychomotricien) et consiste en un premier temps, à comparer l’écriture avant la maladie (textes produits avant la maladie si possible gardés par les patients) et celle produite lors de la consultation. Il s’agit d’effectuer une copie du texte et d’évaluer la capacité de copie et la spontanéité de l’écriture. Dans un second temps, le médecin évalue aussi la posture, la tenue du crayon et le geste. Il s’agit de d’observer de possible contracture, l’amplitude du geste et sa fluidité, une possible douleur ou même des tremblements.

Après diagnostic et évaluation, vient le moment de la rééducation. Dans le cas précis de l'écriture, on estime qu'une vingtaine de séances suffisent à rééduquer les malades dans la mesure où le patient pratique régulièrement des exercices personnels entre deux séances. Celle-ci se pratique de façon intensive sur la base de 3 séances de 45 minutes pendant environ 1 mois, associée à un travail à domicile. Au début de chaque session, l’orthophoniste choisit avec le patient un objectif personnel motivant : établir et signer un chèque, écrire une carte postale pour ses petits enfants, préparer une liste de courses

L’entrainement est principalement orienté sur le fait d’écrire large et de façon linéaire et répétitive. Il s’appuie sur différentes techniques :

  • L’accent est mis tout d’abord sur l’exagération de l’amplitude du mouvement. Le patient s’exercera à mimer dans l’espace, le tracé d’énormes 8 ou 0. Cet exercice sera suivi du tracé sur de grandes surfaces de courbes diverses.
  • Des productions graphiques enchaînées : repasser sur le modèle et continuer à exécuter ce modèle de plus en plus grand et par la suite en fermant les yeux.
  • Privilégier les mots avec des lettres à boucles (b, d, f, g, h, j…) permettant d’écrire sans lever le stylo.
  • L’utilisation d’outils et d’une position adaptée : amélioration de la posture en position assise en travaillant les muscles du tronc et les membres supérieurs de façon à libérer le geste.
  • Des consignes auditives données par le médecin : « écrivez large, descendez, plus grand… », que le patient doit se répéter intérieurement avant de les exécuter. En mémorisant ces consignes verbales et en prenant conscience des mouvements à réaliser, le patient pourra rendre ses mouvements plus volontaires, conscients et moins automatiques.
  • Augmenter la complexité des exercices jusqu’à récupérer une écriture fonctionnelle.

L’objectif global est de retrouver une écriture fonctionnelle. L’enjeu principal est donc de calibrer le mouvement mais aussi de prendre conscience de l’amplitude et de la transférer dans le langage écrit. Enfin, la rééducation de la micrographie parkinsonienne permet de rétablir la communication et l’autonomie des patients.

Quelques conseils

  • La maladie de Parkinson faisant partie des maladies chroniques classées comme Affection Longue Durée par la haute autorité de la santé, les soins et traitements liés à la maladie sont soumis à une prise en charge à 100 % par la Sécurité Sociale.
  • La micrographie est un trouble souvent négligé et pourtant fréquent et précoce dans la maladie de Parkinson, ne pas hésiter à consulter en cas de doute.
  • Ces rééducations s’appuient sur une approche globale du patient mais aussi de l’entourage afin de maintenir les possibilités d’échanges et de communication.
  • Les exercices se basent dans les deux cas sur un changement maximum afin de maintenir un effort cognitif minimum permettant un passage de l’apprentissage à l’automatisation.
  • Il s’agit souvent d’un cercle vicieux : une voix faible entraine une perte de confiance de soi, qui elle-même sa traduit une diminution de l’intensité et une aggravation des symptômes. Il est par conséquent important de consulter au plus vite un spécialiste et d’entourer au mieux la personne.
  • Enfin, d’autres exercices ou activités tels que le chant ou le théâtre pourront être bénéfiques au patient aussi bien dans l’exécution de la parole que dans la diminution de l’isolement social.